Новые возможности применения интраоперационной оптической когерентной томографии (RESCAN 700, Carl Zeiss Meditec AG)

Метод оптической когерентной томографии (ОСТ) изменил современное представление офтальмологов о многих глазных заболеваниях. Похоже, что в будущем система ОСТ станет интегрируемой в различное оборудование.

В данном исследовании оценивались возможности применения и польза от интеграции системы ОСТ в операционный микроскоп. Возможность применения определялась как процент случаев успешного интраоперационного использования ОСТ-изображения, а польза – как процент случаев, в которых ОСТ-изображение меняло решение хирурга о дальнейшей хирургической тактике.

В течение года было проведено интраоперационное ОСТ- исследование 227 глаз при помощи установки RESCAN 700 system, при этом на 91 глазу выполнялось вмешательство на переднем отрезке, а на 136 глазах – на заднем отрезке.

Хорошее изображение интересующей зоны в процессе операции было получено в 224 случаях, то есть возможность интраоперационного применения ОСТ составляет 99%.

В большинстве случаев технология ОСТ давала хирургу новые дополнительные данные о ходе хирургического вмешательства. При проведении автоматизированной задней послойной кератопластики томограмма предоставляла информацию о расположении трансплантата, наличии или отсутствии остаточной жидкости между трансплантатом и тканью реципиента, а при глубокой послойной передней кератопластике помимо этого – о глубине трепанации и толщине остаточной стромы. ОСТ-изображение помогало более точно определить расположение интрастромальных сегментов, трубок дренажей во время антиглаукоматозных операций, а также проследить ход выполнения капсулорексиса, гидродиссекции, хода разрезов и положения интраокулярной линзы.

Согласно данным анкетирования оперировавших хирургов, в 44% случаев вмешательств на переднем отрезке их хирургическая тактика была изменена благодаря информации ОСТ-изображений. Например, при проведении задней послойной кератопластики интраоперационная ОСТ периодически выявляла незаметную под микроскопом субклиническую отслойку трансплантата (наличие жидкости между тканями донора и реципиента), что побуждало хирургов повторить заполнение передней камеры воздухом (рис. 1). При имплантации роговичных сегментов данные ОСТ иногда заставляли хирурга углубить расположение роговичных тоннелей, а при размещении трубок антиглаукоматозных дренажей – изменить угол их направления из-за слишком близкого расположения к задней поверхности роговицы.

20271p01.jpgРис. 1. Интраоперационная оптическая когерентная томография при проведении задней послойной кератопластики. Стрелками показан интерфейс тканей донора и реципиента.
Интересно, насколько отличаются субъективные и объективные данные. К примеру, в 63% случаев задней послойной кератопластики хирурги были уверены в полном прилегании трансплантата, а в 37% такой уверенности у них не было. Однако в 19% случаев их уверенность не подтвердилась, и томограмма выявила наличие частичной отслойки трансплантата, а в 47% случаев не подтвердились их сомнения, и оказалось, что трансплантат полностью адаптирован.

ОСТ выявляла дополнительные данные и при вмешательствах на заднем отрезке. При удалении эпиретинальных мембран с помощью интегрированной системы ОСТ визуализировались остатки мембран и определялся объем ткани, захваченной пинцетом. Особенно ценными были интраоперационные изображения в сложных случаях фовеального ретиношизиса или витреошизиса с многослойными эпиретинальными мембранами. При операциях по поводу отслойки сетчатки ОСТ способствовала выявлению остаточной субретинальной жидкости при тампонаде витреальной полости перфлюорокарбоновой жидкостью или газо-воздушной смесью. При диабетической ретинопатии ОСТ помогала найти границу между тканью сетчатки и фиброзной тканью. При биопсии хориоидеи томограмма позволяла выбрать оптимальную глубину вмешательства.

В 36% случаев вмешательств на заднем отрезке хирургическая тактика была изменена благодаря ОСТ-находкам. Например, хирурги отказывались от лишних попыток удаления мембран, поскольку на ОСТ было четко видно, что поверхность сетчатки уже становилась достаточно свободной, и это делало операцию менее травматичной (рис. 2). В других случаях, напротив, хирургам казалось, что мембрана уже полностью удалена, однако ОСТ-исследование выявляло остаточные слои фиброзной ткани на поверхности сетчатки. В ряде случаев у хирургов создавалось впечатление неполного прилегания отслойки сетчатки, но ОСТ подтверждала, что сетчатка прилегла.

20271p02.jpgРис. 2. Интраоперационная оптическая когерентная томография при удалении эпиретинальных мембран. Желтыми стрелками отмечена тень от рабочего инструмента, белыми стрелками – край удаляемой мембраны.
Действительно, субъективные впечатления и объективные данные отличались и при вмешательствах на заднем отрезке. Хирурги были уверены в полном удалении эпиретинальных мембран в 61% случаев, однако в 22% из этих случаев они оказались не правы. В 39% случаев у хирургов были сомнения в полноценности удаления мембран, однако в 15% из них эти сомнения оказались беспочвенными.

Учитывая, что при послойной кератопластике интраоперационная ОСТ изменила хирургическую тактику в 38% случаев, а при удалении эпиретинальных мембран – в 19% случаев, можно сказать, что интраоперационные ОСТ-снимки – это не только хорошие картинки, но и новая информация, способная изменить ход операции.